REHABILITACIÓN NEUROCOGNITIVA

Metodo perfetti esercizi 2La rehabilitación Neurocognitiva para el tratamiento del paciente hemipléjico nace en Italia hacia el final de los años 60’ gracias al estudioso e investigador Prof. Carlo Perfetti, quien fue el primero en intuir la importancia de la estimulación de la percepción en el proceso de recuperación del paciente con lesión cerebral. No una estimulación pasiva, sino una estimulación que requiriera el reconocimiento, con los ojos cerrados, de algunas superficies táctiles puestas en contacto con la mano del lado del cuerpo afectado por la hemiplejia del paciente.
Cuando el paciente venía sometido a un ejercicio de reconocimiento táctil, el Prof. Perfetti notaba que disminuía uno de los fenómenos más invalidantes que los pacientes con hemiparesia post ACV tienen que combatir: la espasticidad.
Quien vive las consecuencias de un accidente cerebrovascular o ayuda a un sobreviviente de esta calamidad, sabe bien que las extremidades de la mitad del cuerpo afectada por la parálisis tienen un comportamiento particular, en ocasiones privadas de cualquier movimiento voluntario y en otras siendo objeto de movimientos y contracciones reflejas y por lo tanto involuntarias, degenerando a menudo en una auténtica rigidez de las extremidades.

La observación por parte de Carlo Perfetti, quien sometiendo a sus pacientes a ejercicios de reconocimiento táctil de distintas superficies o siluetas, veía que se reducía la espasticidad y la hipertonía, lo condujo a considerar la espasticidad no como un problema directo de los músculos, sino como una afección causada por una alteración en el movimiento que podía tener origen en una ubicación más refinada: la cognitiva. Es decir, aquella vinculada a la construcción del movimiento, que ocurre primero en nuestro cerebro y que solo posteriormente asume la forma de movimiento perceptible por nuestros ojos gracias a la acción de la contracción muscular.

Durante los mismos años, en toda la comunidad científica ocurrían grandes cambios. Desde la neurofisiología hasta la psicología, se demostraba con una precisión siempre creciente la importancia de los procesos cognitivos y de las funciones cerebrales en relación al comportamiento humano y al movimiento.
Si hasta dicho momento histórico el movimiento se estudiaba únicamente desde el punto de vista del reflejo y de la conductividad nerviosa, hoy en día el movimiento se estudia tomando en cuenta también el panorama cognitivo del sujeto en examen.
El neurofisiólogo, por ejemplo, estaba acostumbrado a estudiar los efectos del movimiento en sujetos sin conciencia, mientras que ahora el sujeto se encuentra despierto y finalmente se toman en cuenta fundamentales procesos cognitivos como lo son la atención, la memoria, el aprendizaje, la solución de problemas y la percepción.

Esta revolución definida como cognitiva, que estaban padeciendo las ciencias básicas, preparaba las bases para la consolidación de los estudios para la recuperación de los pacientes hemipléjicos post stroke. Las observaciones iniciales de Perfetti día tras día venían confirmadas y ampliadas con importantes consideraciones adicionales. Perfetti, de hecho, comenzaba a constatar que no era solamente la estimulación táctil la que reducía el fenómeno de la espasticidad y por ende la aparición de los primeros movimientos, sino también la solicitud planteada en forma de problema. De hecho, el problem solving (la capacidad de resolver problemas) es un proceso que relaciona y orquesta todas nuestras funciones cognitivas y nos permite aprender.

Cabe destacar además, que hasta ese entonces la recuperación de la mano para el paciente hemipléjico no se consideraba posible y todas las técnicas de rehabilitación elaboradas en los años precedentes, como la técnica Bobath y la técnica Kabat, proponían manipulaciones de las extremidades y ordenes de movimiento que actuaban a nivel reflejo sobre el paciente sin tomar en cuenta los aspectos cognitivos, que solo en aquellos años las varias disciplinas científicas estaban manifestando. Los pacientes tratados con la rehabilitación neurocognitiva comenzaban a dar los primeros signos de recuperación, incluso de la mano y del agarre, y esto aportó un mayor estímulo a la investigación.

En los años siguientes existieron numerosas innovaciones en el campo del diagnóstico médico, o sea en la tecnología relacionada a las imágenes de lo que realmente ocurre en el cerebro. Con la resonancia magnética funcional PET (Positron Emission Tomography) estaban en capacidad de determinar con cierta precisión como se activaba el cerebro según las varias tareas cognitivas a las cuales era sometido. Esto representó un cambio en la investigación para la rehabilitación, puesto que se estaba delineando la necesidad de no intervenir exclusivamente sobre el musculo y sus reflejos para obtener la recuperación, sino también en las funciones cerebrales, puesto que luego de un ACV, la alteración en el movimiento depende obviamente de la alteración de las funciones cerebrales y no de un presunto daño atribuido al cuerpo, que no se encuentra involucrado directamente sino que demuestra de forma visible únicamente los efectos.

El gran valor del médico Italiano fue el de traducir constantemente en acciones de rehabilitación los descubrimientos que acontecían en todos los campos del saber. Por ende no es correcto referirse a la Rehabilitación Neurocognitiva como a una técnica o a una metodología puesto que no representa un conjunto de ejercicios pre confeccionados sino una forma de interpretar la patología, la recuperación y el ejercicio, este último ya no visto como una oportunidad para entrenar los músculos o la motivación del paciente sino más bien como una experiencia capaz de reactivar los procesos cognitivos del paciente, procesos alterados por la lesión y de incidir sobre la neuroplasticidad, o bien sobre la capacidad del sistema nervioso central de modificarse y volver a crear conexiones aun después de la lesión.

El concepto de plasticidad nerviosa fue una grandísima intuición que el Prof. Perfetti ha siempre mantenido unida a la rehabilitación a lo largo de su carrera. Los estudios sobre la neuroplasticidad ahondan sus raíces hace siglos con los pioneros Vincenzo Malacarne y posteriormente Charles Darwin, quienes encontraron las diferencias en el desarrollo del encéfalo de los animales domésticos con respecto a sus pares en cautiverio y expuestos a un mayor número de variedades de experiencias. La definición misma de plasticidad la ve como la capacidad de un tejido de poder modelarse según las experiencias. Haciendo referencia al cuerpo humano esto fue siempre valido y compartido para tejidos como la piel, los huesos, los cartílagos, pero en cuanto al tejido nervioso y a las neuronas, hasta hace pocos años se convenía lo contrario, o sea que no estuvieran sujetas a ningún tipo de plasticidad y reorganización.
Pero como fácilmente se podía intuir, afortunadamente también nuestro cerebro se encuentra dotado de propiedades plásticas, esas que en condiciones de salud y bienestar nos permiten aprender y las mismas que bajo condiciones de patologías nos permiten recuperarnos. El profesor Perfetti definió siempre a la recuperación como un proceso de aprendizaje.

Mientras tanto en Italia se difundía cada vez más la Rehabilitación Neurocognitiva, que se conocía también como Método Perfetti gracias al nombre de su primer estudioso o también Ejercicio Terapéutico cognitivo.
Aumentaba el número de terapeutas que se estaban formando en el ámbito neurológico de acuerdo a esta forma de realizar la rehabilitación y hacia el final de los años noventa, se consolidaban alrededor del mundo escuelas y asociaciones que se ocupaban de la rehabilitación neurocognitiva de pacientes hemipléjicos. Entre las más destacadas y consolidadas, tenemos las que se encuentran en Alemania y España y en los últimos años también en América del Sur, mientras que la más numerosa, además de la italiana, es la escuela japonesa.

En los siguientes videos podremos observar algunos ejemplos de ejercicios neurocognitivos para pacientes hemipléjicos, que nos ayudaran a tener una idea del tipo de problema cognitivo que se le propone al paciente hemipléjico. Estos videos forman parte del video guía realizado por el Dr. Sarmati, dirigido a los familiares que pretenden ayudar desde su casa con la rehabilitación neurocognitiva a su familiar. Son explicados de forma sencilla y se prestan para tener una idea, si bien general, para comprender la rehabilitación neurocognitiva aunque sea en sus formas más simples.

Pero los ejercicios de rehabilitación neurocognitiva no se limitan únicamente a proponer reconocimientos específicos, el ejercicio es conducido por el terapeuta de forma aún más dinámica empleando abundantemente el instrumento del lenguaje, bien sea para mejorar su conciencia del movimiento y de los impedimentos causados por la patología, bien sea para obtener datos importantes para la construcción de ejercicios siempre más personalizados. El video guía representa una excelente base para comenzar a enfrentarse a la rehabilitación del paciente hemipléjico, tanto para los familiares del paciente que sufrió un accidente cerebrovascular como para los fisioterapeutas y ergoterapeutas que operan diariamente en el sector.

En los últimos años, desde el 2000 hasta la actualidad se han realizado nuevos avances en el tratamiento de pacientes hemipléjicos, siempre gracias a la modalidad de estudio que nos permite traducir en rehabilitación todos los nuevos conocimientos creados por las neurociencias. Por ejemplo, los progresos obtenidos en la lingüística y neurolingüística, disciplinas relativamente jóvenes, le permitieron al rehabilitador adquirir instrumentos siempre más avanzados para crear ejercicios más eficaces, como por ejemplo, el uso del lenguaje orientado a lograr que el paciente esté más consciente de los efectos de su movimiento. Si hasta esa fecha el lenguaje era empleado por parte del terapeuta únicamente para impartir al paciente determinadas órdenes o instrucciones a seguir, ahora el lenguaje se convertía en un instrumento fundamental para indagar algunos aspectos de la experiencia consciente del enfermo que de lo contrario quedarían ocultos e inalcanzables, aun con las más modernas técnicas de diagnóstico médico. Escuchar atentamente las palabras del paciente comenzaba a representar una “puerta” para poder comprender como organizaba sus procesos cognitivos y el movimiento mismo, y en consecuencia, construir ejercicios y solicitudes cada vez más selectivas y funcionales.

En definitiva, todos nosotros empleamos las palabras para comunicar lo que experimentamos desde el punto de vista emocional y lo que percibimos de nuestro cuerpo, y cada uno de nosotros lo hace de forma distinta puesto que cada uno de nosotros ha vivido de manera distinta y tiene una experiencia diferente de su propio cuerpo. Pero precisamente la forma a la cual nos referimos para ilustrar una determinada experiencia, es la que demuestra el modelo con el cual le atribuimos un significado y nuestro modo de organizarnos frente a esta.

Cuando al comienzo del artículo narramos las primeras experiencias de Perfetti con respecto a la reducción de la espasticidad, no quisimos decir que esto ocurría de forma directa, sino como resultado de un primer control que el mismo paciente ejercía sobre su propio cuerpo y sobre los efectos de la patología. El hecho de resolver un problema, de prestar atención a su propio cuerpo y de construir determinadas informaciones, le permitían organizar sus procesos cognitivos de forma tal que pudiera responder a las exigencias del organismo en ese momento. Con las últimas investigaciones en el ámbito de la neurolingüística que colocan a la experiencia consciente del enfermo en una posición privilegiada para la construcción de los ejercicios, le facilitan aún más al paciente hemipléjico tener mayor conciencia de su propio cuerpo, de los efectos de la patología y le ofrecen mayores herramientas para el control de la calidad de su movimiento y su reconstrucción.

En los últimos años en el mundo de la rehabilitación se ha dado un paso hacia adelante gracias al desarrollo de las técnicas de la comunicación que permitieron la creación de la que hoy conocemos como telerehabilitación, una rama de la telemedicina. La telerehabilitación en el campo neurológico debe su desarrollo precisamente a la rehabilitación neurocognitiva ya que al no basarse en técnicas manuales o maniobras específicas, podía ser más fácilmente canalizada, transmitida e impartida, no solo a estudiantes distantes del docente, sino también a los mismos familiares que atendían en casa al ser querido que había sobrevivido a un accidente cerebrovascular. Estábamos entrando en la era de la neuro-telerehabilitación.